STRENGTH-Studie: hoch dosierte EPA+DHA-Carbonsäuren bei kardiovaskulärem Hochrisiko

Kurzprofil

• Quelle: Nicholls, S. J. et al. (2020). Effect of High-Dose Omega-3 Fatty Acids vs Corn Oil on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients at High Cardiovascular Risk: The STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA, 324(22), 2268-2280. PMID: 33190147. DOI: 10.1001/jama.2020.22258.
• Quellentyp: multizentrische, randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Ereignisstudie.
• Land/Kontext: internationale Studie in 22 Ländern; STRENGTH-Studie zu statinbehandelten Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko und Hypertriglyceridämie.
• Wirkstoff: Omega-3-Carbonsäuren als hoch dosierte EPA+DHA-Formulierung im Studienpräparat, nicht ein übliches frei gewähltes Fischöl-Supplement.
• Population: 13.078 statinbehandelte Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko, Hypertriglyceridämie und niedrigen HDL-Cholesterinwerten.
• Zentrale Endpunkte: kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall, koronare Revaskularisation, instabile Angina mit Krankenhauseinweisung, gastrointestinale unerwünschte Ereignisse und weitere Sicherheitsereignisse.
• Originalquelle: https://doi.org/10.1001/jama.2020.22258
• PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33190147/

Die STRENGTH-Studie prüfte eine hohe Tagesmenge einer EPA+DHA-Carbonsäure-Formulierung bei Menschen mit hohem Herz-Kreislauf-Risiko. Sie ist ein wichtiger Gegenbefund zu REDUCE-IT, weil REDUCE-IT eine EPA-only-Arzneiform gegen Mineralöl-Placebo untersuchte, während STRENGTH eine gemischte EPA+DHA-Formulierung gegen Maisöl verglich.

Fragestellung

Vor STRENGTH war offen, ob langkettige Omega-3-Fettsäuren kardiovaskuläre Ereignisse senken, wenn sie in hoher Menge und bei Personen mit atherogener Dyslipidämie eingesetzt werden. Atherogene Dyslipidämie bedeutet hier vor allem erhöhte Triglyceride und niedrige HDL-Cholesterinwerte trotz üblicher Hintergrundtherapie.

Die Studie sollte klären, ob eine Omega-3-Carbonsäure-Formulierung aus EPA und DHA zusätzlich zu Statinen schwere kardiovaskuläre Ereignisse senkt. Die Fragestellung war nicht allgemein auf Fischverzehr, Nahrungsergänzungsmittel, Algenöl, Krillöl oder niedrig dosierte EPA+DHA-Kapseln gerichtet.

Studiendesign und Methoden

STRENGTH war randomisiert, doppelblind und multizentrisch. Die Rekrutierung lief von Oktober 2014 bis Juni 2017. Die Studie wurde im Januar 2020 vorzeitig beendet, nachdem eine Zwischenanalyse eine geringe Wahrscheinlichkeit für einen klinischen Nutzen der Omega-3-Carbonsäure-Formulierung im Vergleich zum Maisöl-Kontrollarm gezeigt hatte.

Die aktive Gruppe erhielt 4 g Omega-3-Carbonsäuren pro Tag. Diese Menge beschreibt ausschließlich das Studiensetting und ist keine persönliche Einnahmeempfehlung. Die Vergleichsgruppe erhielt Maisöl, das in der Studie als inerter Vergleich dienen sollte. Dieser Kontrollarm ist für die Einordnung wichtig, weil STRENGTH damit anders konstruiert war als REDUCE-IT. Aus dem Maisöl-Vergleich allein lässt sich jedoch nicht ableiten, dass der Kontrollarm das Ergebnis künstlich erklärt.

Der primäre Endpunkt kombinierte kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Herzinfarkt, nicht tödlichen Schlaganfall, koronare Revaskularisation und Krankenhauseinweisung wegen instabiler Angina. Die Auswertung folgte dem randomisierten Gruppenvergleich.

Untersuchte Personen oder Datenbasis

Randomisiert wurden 13.078 behandelte Personen an 675 akademischen und gemeindenahen Kliniken in 22 Ländern. Beide Gruppen umfassten jeweils 6.539 Personen. Die Teilnehmenden erhielten Statine und hatten ein hohes kardiovaskuläres Risiko, erhöhte Triglyceride und niedrige HDL-Cholesterinwerte.

Das mittlere Alter lag bei 62,5 Jahren. Rund 35 % der Teilnehmenden waren Frauen, etwa 70 % hatten Diabetes. Der mediane LDL-Cholesterinwert lag bei 75,0 mg/dl, der mediane Triglyceridwert bei 240 mg/dl und der mediane HDL-Cholesterinwert bei 36 mg/dl. Für 12.633 Personen, also 96,6 % der behandelten Teilnehmenden, wurde der Status zum primären Endpunkt vollständig erfasst.

Intervention, Exposition und Vergleich

Die Intervention war keine normale Fischölkapsel aus dem Handel. Geprüft wurde eine hoch dosierte Omega-3-Carbonsäure-Formulierung mit EPA und DHA. Sie unterscheidet sich von Icosapent-Ethyl aus REDUCE-IT, das eine gereinigte EPA-only-Form war.

Der Vergleich erfolgte gegen Maisöl. Beide Gruppen blieben auf üblicher Hintergrundtherapie, einschließlich Statinen. Dadurch beschreibt STRENGTH ein medizinisches Hochrisiko- und Arzneimittelstudien-Setting. Die Ergebnisse lassen sich nicht automatisch auf alltägliche Supplemente, andere Mengen, andere EPA/DHA-Verhältnisse oder Menschen ohne vergleichbares Risikoprofil übertragen.

Ergebnisse

Die Studie wurde beendet, nachdem 1.384 Personen ein primäres Endpunktereignis gehabt hatten; ursprünglich waren 1.600 Ereignisse geplant. Der primäre Endpunkt trat bei 785 Personen in der Omega-3-Carbonsäure-Gruppe und bei 795 Personen in der Maisölgruppe auf. Das entsprach 12,0 % gegenüber 12,2 %.

Der Hazard Ratio für den primären Endpunkt lag bei 0,99. Das 95-%-Konfidenzintervall reichte von 0,90 bis 1,09; der p-Wert betrug 0,84. Damit zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der hoch dosierten EPA+DHA-Carbonsäure-Formulierung und Maisöl.

Das Ergebnis ist besonders wichtig, weil die Studie trotz hoher Omega-3-Menge und kardiovaskulärem Hochrisiko keinen Vorteil beim kombinierten Ereignisendpunkt zeigte. Es begrenzt eine einfache Erklärung, nach der hohe Omega-3-Mengen grundsätzlich kardiovaskuläre Ereignisse senken. Gleichzeitig erklärt STRENGTH nicht allein, warum REDUCE-IT ein anderes Ergebnis berichtete. Dafür unterschieden sich Formulierung, EPA-only gegenüber EPA+DHA, Vergleichsöl, Population und weitere Studiendetails.

Nebenwirkungen und Sicherheit

Gastrointestinale unerwünschte Ereignisse waren in der Omega-3-Carbonsäure-Gruppe häufiger: 24,7 % gegenüber 14,7 % in der Maisölgruppe. In der publizierten Ergebnisdarstellung wurde außerdem ein höheres Auftreten neu diagnostizierten Vorhofflimmerns in der Omega-3-Gruppe berichtet: 2,2 % gegenüber 1,3 %. Blutungsereignisse insgesamt waren in beiden Gruppen gleich häufig.

Diese Sicherheitsbefunde gelten für das geprüfte Hochdosis-Setting. Sie ersetzen keine getrennte Bewertung anderer Omega-3-Formulierungen, niedrigerer Mengen, Personen mit bestehendem Vorhofflimmern, Antikoagulation, besonderem Blutungsrisiko oder Menschen ohne kardiovaskuläres Hochrisiko.

Grenzen der Aussagekraft

STRENGTH war groß und randomisiert, aber eng im untersuchten Kontext. Die Teilnehmenden waren statinbehandelt, hatten hohe kardiovaskuläre Risiken und bestimmte Lipidwerte. Daraus folgt keine Aussage über gesunde Erwachsene, Schwangerschaft, Kinder, Menschen mit normalem Triglyceridstatus oder Personen, die Omega-3 nur über Ernährung aufnehmen.

Die Intervention war eine hoch dosierte EPA+DHA-Carbonsäure-Formulierung. Sie ist nicht gleichzusetzen mit frei verkäuflichen Fischölprodukten, deren EPA-/DHA-Gehalt, Oxidationsstatus und Zusammensetzung stark variieren können. Ebenso ist sie nicht gleichzusetzen mit Icosapent-Ethyl, Algenöl oder Krillöl.

Der Maisöl-Kontrollarm bleibt ein wichtiger Unterschied zu Studien mit anderen Vergleichsölen. Er erlaubt aber keine spekulative Schlussfolgerung, dass Maisöl einen Nutzen verdeckt oder dass andere Kontrollöle automatisch andere Ergebnisse erzeugt hätten. STRENGTH zeigt zunächst das Ergebnis dieses konkreten randomisierten Vergleichs.

Die Studie wurde von AstraZeneca finanziert. Mehrere Autoren berichteten relevante Beziehungen zu AstraZeneca oder anderen Unternehmen. Das gehört zur transparenten Einordnung, macht den randomisierten Befund aber nicht automatisch ungültig.

Was die Studie zeigt

STRENGTH zeigt, dass 4 g pro Tag einer EPA+DHA-Carbonsäure-Formulierung bei statinbehandelten Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko den primären kombinierten kardiovaskulären Endpunkt im Vergleich zu Maisöl nicht signifikant senkten.

Die Studie zeigt außerdem, dass die geprüfte Formulierung häufiger mit gastrointestinalen unerwünschten Ereignissen verbunden war. Für die Omega-3-Einordnung ist STRENGTH deshalb ein nüchterner Gegenpol zu positiven EPA-only-Daten aus REDUCE-IT.

Was die Studie nicht zeigt

STRENGTH zeigt keine allgemeine Einnahmeempfehlung für Omega-3. Die Studie zeigt auch nicht, dass alle Omega-3-Formen unwirksam sind oder dass REDUCE-IT widerlegt wäre.

Sie zeigt nicht, ob andere EPA-/DHA-Verhältnisse, niedrigere Mengen, Icosapent-Ethyl, Algenöl, Krillöl, Fischverzehr oder normale Nahrungsergänzungsmittel denselben Effekt hätten. Sie beantwortet auch nicht, ob Menschen ohne Hochrisikoprofil, ohne Statintherapie oder mit anderer Ausgangsversorgung gleich reagieren.

Fazit

Nicholls et al. berichten mit STRENGTH eine große negative Ereignisstudie zu hoch dosierten EPA+DHA-Carbonsäuren bei statinbehandelten Hochrisikopatienten. Der primäre kardiovaskuläre Endpunkt war nahezu gleich häufig wie im Maisöl-Kontrollarm. Die Studie grenzt damit die positiven REDUCE-IT-Daten klar ein: Formulierung, Vergleichsöl, Arzneimittelkontext und Zielgruppe müssen getrennt betrachtet werden.

Kompakte Faktenzusammenfassung

• STRENGTH randomisierte 13.078 behandelte Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko.
• Beide Gruppen umfassten jeweils 6.539 Personen.
• Die Teilnehmenden erhielten Statine und hatten Hypertriglyceridämie sowie niedrige HDL-Cholesterinwerte.
• Das mittlere Alter lag bei 62,5 Jahren; 35 % waren Frauen; 70 % hatten Diabetes.
• Die aktive Gruppe erhielt 4 g Omega-3-Carbonsäuren pro Tag im Studiensetting.
• Die Vergleichsgruppe erhielt Maisöl.
• Die Studie wurde vorzeitig wegen geringer Wahrscheinlichkeit eines klinischen Nutzens beendet.
• Der primäre Endpunkt trat bei 785 Personen unter Omega-3-Carbonsäuren und bei 795 Personen unter Maisöl auf.
• Das entsprach 12,0 % gegenüber 12,2 %.
• Der Hazard Ratio lag bei 0,99; 95-%-Konfidenzintervall 0,90-1,09; p=0,84.
• Gastrointestinale unerwünschte Ereignisse waren häufiger: 24,7 % gegenüber 14,7 %.
• Die Studie prüfte eine hoch dosierte EPA+DHA-Carbonsäure-Formulierung und nicht normale Fischöl- oder EPA+DHA-Supplementroutinen.
• Die Studienmenge ist ein Studiensetting und keine persönliche Einnahmeempfehlung.