Probiotika zur Vorbeugung antibiotikaassoziierter Diarrhö: systematischer Review und Meta-Analyse
Im Gesamtbild trat mit Probiotika seltener Durchfall unter Antibiotika auf. Die methodisch stärksten Studien zeigten jedoch keinen eindeutigen Vorteil.
Welche Frage untersuchte Goodman?
Clare Goodman und Mitautoren untersuchten in ihrem 2021 in BMJ Open veröffentlichten Review, ob Probiotika das Auftreten von Durchfall während einer Antibiotikatherapie oder der Nachbeobachtung beeinflussen. Dieser Durchfall heißt antibiotikaassoziierte Diarrhö, kurz AAD. Es ging um Vorbeugung, nicht um die Behandlung bereits bestehenden Durchfalls.
Der Review umfasst 42 randomisierte Studien mit 11 305 Teilnehmenden. In solchen Studien werden die Vergleichsgruppen nach dem Zufallsprinzip gebildet. Die Untersuchungen fanden im Krankenhaus, in der ambulanten Versorgung und teilweise mit gesunden Freiwilligen unter Antibiotikagabe statt. Einige betrafen die antibiotische Behandlung des Magenkeims Helicobacter pylori.
Obwohl das Protokoll Erwachsene ab 18 Jahren vorsah, nennt der Ergebnisbericht einen Altersbereich von 15 bis 85 Jahren. Die untersuchte Gruppe war also überwiegend, aber nicht ausschließlich volljährig. Als Vergleich dienten meist Placebo oder keine zusätzliche Behandlung; vorgesehen waren auch Vergleiche verschiedener Mengen oder Stämme.
Wie wurden die Studien zusammengeführt?
Das Team suchte bis Mai 2021 in CINAHL Plus, EMBASE, MEDLINE, Web of Science und Google Scholar sowie in Studienregistern und Referenzlisten. Zwei Personen wählten die Studien unabhängig aus und klärten Unterschiede im Konsens. Ein Protokoll liegt im Supplement vor; eine Registrierungsnummer nennt der Review nicht.
Für die Meta-Analyse wurden die verfügbaren vollständigen Fälle ausgewertet. Das verwendete Random-Effects-Modell berücksichtigt, dass sich die tatsächlichen Effekte zwischen Studien unterscheiden können. Gemessen wurde das Risikoverhältnis, abgekürzt RR: Es vergleicht das Durchfallrisiko der Probiotikagruppe mit dem der Kontrollgruppe. Ein Wert unter eins spricht für weniger Durchfall in der Probiotikagruppe.
Die Studien definierten Durchfall unterschiedlich, etwa über Stuhlhäufigkeit, Konsistenz und Dauer; teilweise fehlte eine genaue Definition. Auch Angaben zu Art, Menge und Dauer der Antibiotika waren oft unvollständig. Die Suche nach englischsprachigen Titeln kann relevante Arbeiten übersehen haben.
Was zeigt der Gesamtbefund?
Über alle Studien hinweg lag das Risikoverhältnis bei 0,63 mit einem 95 %-Konfidenzintervall von 0,54 bis 0,73. Dieses Intervall beschreibt die statistische Unsicherheit der Schätzung. Die Autoren berichten damit eine relative Risikoreduktion von 37 %. Das bedeutet nicht, dass von hundert Personen unabhängig vom Ausgangsrisiko 37 zusätzlich ohne Durchfall blieben.
Als absolute Nutzenkennzahl nennt der Review eine „Number Needed to Treat“ von 20 Personen: Unter den zusammengefassten Studienbedingungen entsprach die zusätzliche Probiotikagabe bei so vielen Personen einem vermiedenen AAD-Fall. Diese Zahl stammt aus der Auswertung vollständiger Fälle. Unterschiedliche Ausgangsrisiken und Beobachtungszeiten machen sie ungeeignet als persönliche Nutzenprognose.
Die Ergebnisse streuten zwischen den Studien. Der dafür berichtete Kennwert I² betrug 60 %. Er beschreibt Unterschiede, die über reine Zufallsschwankungen hinausgehen können; er ist keine Erfolgsquote und kein unmittelbares Qualitätsurteil.
Das Ausgangsrisiko verändert die Einordnung
Eine nachträgliche Untergruppenanalyse teilte die Studien nach dem Durchfallrisiko ihrer Kontrollgruppen ein:
| Ausgangsrisiko laut Review | Risikoverhältnis mit 95 %-Konfidenzintervall | Einordnung |
|---|---|---|
| Niedrig: 0 bis 10 % | 1,05; 0,87 bis 1,27 | Kein statistisch klarer Vorteil |
| Mittel: 11 bis 30 % | 0,61; 0,48 bis 0,78 | Weniger Durchfall in der Probiotikagruppe |
| Hoch: über 31 % im Haupttext | 0,55; 0,46 bis 0,66 | Weniger Durchfall in der Probiotikagruppe |
Die Kategorien geben die Originalgrenzen wieder. Weil diese Einteilung nachträglich erfolgte, ist sie ein Hinweis auf unterschiedliche Bedingungen, kein Beweis für eine persönliche Risikoschwelle.
Auch die Vergleichsgruppen spielten eine Rolle: Gegen Placebo lag das RR bei 0,69 (95 %-Konfidenzintervall 0,60 bis 0,80), gegen keine zusätzliche Behandlung bei 0,35 (0,27 bis 0,47). Die Kontrolltypen wurden jedoch nicht selbst zufällig gegeneinander geprüft. Zudem ordnen Tabelle und Placebo-Diagramm einzelne Studien unterschiedlich zu. Daraus lässt sich kein kausaler Placeboeffekt ableiten.
In sieben Studien während einer H.-pylori-Behandlung betrug das RR für Durchfall 0,55 (95 %-Konfidenzintervall 0,41 bis 0,73), bei I² von 0 %. Auch dies war eine nachträgliche Auswertung. Sie betrifft Durchfall, nicht den Erfolg der Behandlung des Magenkeims.
Welche Präparate und Mengen wurden untersucht?
Die Studien verwendeten Einzel- und Mischpräparate als Tabletten, Pulver, Joghurt oder fermentierte Milch. Dazu gehörten beispielsweise L. rhamnosus GG, L. plantarum 299v und S. boulardii, bei letzterem häufig ohne genaue Stammkennung. Eine Artbezeichnung allein identifiziert nicht jeden untersuchten Stamm. In manchen Kontrollgetränken waren ebenfalls aktive Starterkulturen enthalten.
Die Probiotikagabe dauerte in den berichtenden Studien laut Diskussion 5 bis 56 Tage. Häufig lief sie während der Antibiotikatherapie und weitere 7 Tage oder insgesamt 14 Tage. Die Einnahmedauer ist nicht mit der Nachbeobachtungszeit gleichzusetzen; eine optimale Startzeit oder Dauer wurde nicht nachgewiesen.
Vier Studien verglichen jeweils eine höhere mit einer niedrigeren Menge desselben Präparats. CFU bezeichnet dabei koloniebildende Einheiten als Maß für vermehrungsfähige Mikroorganismen. Die folgenden Mengen sind Studienbedingungen, keine Einnahmeempfehlungen.
| Vergleich im Review | Höhere gegen niedrigere Tagesmenge | Präparat und Dauer |
|---|---|---|
| Gao | 100 × 10⁹ gegen 50 × 10⁹ CFU pro Tag | L. acidophilus CL1285 und L. casei LBC80R; Antibiotikatherapie plus 7 Tage |
| Imase | 0,02 × 10⁹ gegen 0,01 × 10⁹ CFU pro Tag | C. butyricum CMB588; 7 Tage |
| Ouwehand | 17 × 10⁹ gegen 4,17 × 10⁹ CFU pro Tag | L. acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, B. lactis Bi-07 und Bl-04; Antibiotikatherapie plus 7 Tage |
| Wu | 48 × 10⁹ gegen 24 × 10⁹ CFU pro Tag | B. longum, L. acidophilus und E. faecalis; 14 Tage |
Zusammen ergaben diese Mengenvergleiche ein RR von 0,54 (95 %-Konfidenzintervall 0,38 bis 0,76) zugunsten der höheren Menge, bei I² von 0 %. Wegen der unterschiedlichen Präparate und Mengenverhältnisse lässt sich daraus keine universelle Mindest- oder Tagesmenge ableiten.
Die Auswertungen einzelner Arten waren ebenfalls gemischt. Unter anderem bei L. helveticus, L. plantarum, L. reuteri, B. bifidum, S. thermophilus und C. butyricum schlossen die Unsicherheitsintervalle keinen Unterschied ein. Häufig stammten diese Daten aus Mischpräparaten; dieselben Studien konnten in mehreren Artgruppen auftauchen. Das erlaubt weder eine Rangliste noch eine isolierte Aussage zur Wirkung jedes Stamms. Einzelne Studien- und Teilnehmerzahlen unterscheiden sich zudem zwischen Tabelle und Supplement.
Wie belastbar und wie sicher sind die Ergebnisse?
Die wichtigste Einschränkung betrifft die methodisch stärksten Studien. Nur sechs Arbeiten hatten nach Bewertung der Autoren in allen geprüften Bereichen ein niedriges Verzerrungsrisiko. Beschränkt man die Auswertung auf sie, beträgt das RR 0,78 (95 %-Konfidenzintervall 0,57 bis 1,07), bei I² von 65 %. Das Intervall umfasst keinen Unterschied. Ein Vorteil bleibt damit unsicher; Wirkungslosigkeit ist dadurch ebenfalls nicht bewiesen.
Beim Ausschluss nur der Studien mit hohem Verzerrungsrisiko blieb dagegen ein RR von 0,65 (95 %-Konfidenzintervall 0,54 bis 0,78). Die Gruppe mit hohem oder unklarem Risiko ergab 0,59 (0,50 bis 0,70). Ihre Studienzahl wird im Haupttext und im Supplement-Diagramm unterschiedlich ausgewiesen. Entscheidend ist, dass „ohne Hochrisikostudien“ nicht dasselbe bedeutet wie „ausschließlich methodisch risikoarme Studien“.
Die Reviewautoren bewerteten die Gesamtevidenz mit dem Bewertungssystem GRADE als moderat. Zu ihren Einschränkungen zählte insbesondere die unvollständige Berichterstattung über Zufallszuteilung und verdeckte Gruppenzuweisung. Die grafische Prüfung auf fehlende oder bevorzugt veröffentlichte Ergebnisse gab ihnen wenig Anlass für einen Publikationsbias. Eine solche Sichtprüfung schließt diese Verzerrung jedoch nicht aus.
Zur Sicherheit berichteten 32 der 42 Studien unerwünschte Ereignisse. Schwere unerwünschte Ereignisse wurden laut Review nicht berichtet. In einer Studie gab es vier nicht schwere Ereignisse unter Probiotika und keine in der Kontrollgruppe; eine andere beschrieb eine schlechtere Verträglichkeit der Probiotikamilch. Die Prozentangabe zu den vier Ereignissen hat keinen konsistent nachvollziehbaren Bezugswert und eignet sich deshalb nicht als verlässliche Ereignisrate.
Fehlende Schadensberichte beweisen keine umfassende Sicherheit. Es gab weder einen einheitlichen Zeitraum für die Schadenserfassung noch eine systematische Übersicht, welche besonders verletzlichen Gruppen ausgeschlossen waren. Die Befunde lassen sich deshalb nicht pauschal auf solche Gruppen übertragen.
Für den Review erklärten die Autoren, keinen spezifischen Zuschuss öffentlicher, kommerzieller oder gemeinnütziger Geldgeber erhalten zu haben; sie gaben keine Interessenkonflikte an. Eine vollständige Übersicht zu Finanzierung und Interessenkonflikten aller eingeschlossenen Einzelstudien fehlt.
Einordnung für Supplement Stack
Goodmans Meta-Analyse liefert einen zusammengefassten Befund zu Probiotika und Durchfall bei Antibiotikagabe. Sie untersucht vor allem, ob Durchfall auftrat. Dauer und Schwere des Durchfalls, Krankenhausaufenthalt und Lebensqualität wurden nicht als zusätzliche gemeinsame Endpunkte ausgewertet. Ein geringeres Auftreten darf daher nicht mit einer Verbesserung all dieser Folgen gleichgesetzt werden.
Für das Verständnis zählen das Ausgangsrisiko, das konkrete Präparat und die Qualität der Studien zusammen. Aus dem Review folgt weder eine persönliche Dosierungsanweisung noch eine Empfehlung für jedes als Probiotikum bezeichnete Produkt. Der Überblick Probiotika: lebende Mikroorganismen, klare Grenzen ordnet das übergeordnete Thema ein.
Originalpublikation aufrufen
Die folgenden Links führen zu weiteren Zugängen desselben Reviews. Der vollständige bibliografische Beleg mit dem frei zugänglichen Volltext bei PubMed Central steht im Quellenabschnitt.
Fazit
Der Gesamtpool deutet auf weniger antibiotikaassoziierten Durchfall unter den untersuchten Probiotika hin. Bei niedrigem Ausgangsrisiko und in den methodisch stärksten Studien bleibt ein Vorteil jedoch statistisch unklar. Unterschiedliche Präparate, begrenzte Schadensberichte und uneinheitliche Studienbedingungen verhindern eine pauschale Übertragung auf jedes Produkt oder jede Person.